Bệnh dại

Bệnh dại là bệnh nhiễm virus cấp tính của hệ thống thần kinh Trung ương do virus dại gây nên ( rabies virus ). Bệnh lây từ động vật sang...

Bệnh dại là bệnh nhiễm virus cấp tính của hệ thống thần kinh Trung ương do virus dại gây nên (rabies virus). Bệnh lây từ động vật sang động vật qua chất tiết bị nhiễm, thường là qua vết cắn, vết liếm của bệnh dại, đôi khi cũng lây qua đường hô hấp (phòng thí nghiệm) hoặc ghép tạng. Khi đã lên cơn dại, bệnh nhân chắc chắn tử vong.

Người chỉ thu được miễn dịch sau khi tiêm vacxin đủ liều. Kháng thể trung hòa tồn tại trong máu khoảng 3 tháng. Nếu tiêm nhắc lại lần 2 thì kháng thể tồn tại nhiều năm. Miễn dịch với dại chủ yếu là miễn dịch tế bào.

1. Virus dại.

Virus dại (rabies virus) thuộc họ Rhabdoviridae, chi Lyssavirus. Tất cả các virus trong chi Lyssavirus đều có thể gây bệnh trên người, dù điều đó rất hiếm khi xảy ra.

Hình thái: hình viên đạn một đầu tròn, đầu kia dẹt (hình thái chung của họ Rhabdoviridae). Virus có chiều dài trung bình 100-300 nm, đường kính 70-80 nm. Sự thay đổi chiều dài của virus phản ánh sự khác biệt giữa các chủng virus dại. Bộ gen di truyền là ARN.

+ Virus dại bao gồm protein 67%, lipid 26%, ARN 1% và cacbonhydrat 3%. Vỏ virus có hai màng mỏng phospholipid xen kẽ với những gai. Nucleocapside có cấu trúc đối xứng hình trụ. Nhân là ARN một sợi, được bảo vệ bằng những đơn vị nucleoprotein mang tính đặc hiệu của họ Rhabdo, vỏ ngoài của virus là chất lipid nên dễ bị phá hủy trong các chất dung môi của lipid.

+ Sức đề kháng của virus dại yếu với nhiệt độ, ánh sáng và các chất sát khuẩn. Virus dại chủ yếu tồn tại trong cơ thể vật chủ.

Có 2 chủng virus dại: virus dại đường phố là virus dại tồn tại trên động vật bị bệnh và virus dại cố định (cố định thời gian ủ bệnh trên thỏ). Chủng virus dại cố định được dùng để làm vacxin dại lần đầu tiên bởi L.Pasteur.

2. Dịch tễ học

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm thế giới có 60.000 – 70.000 người chết vì bệnh dại, chủ yếu ở Châu Á (90% các trường hợp), Châu Phi, Nam Mỹ là do chó thả rong, ở Châu Âu là do cáo còn ở Bắc Mỹ là do dơi.

Tại Ấn Độ, do sự sụt giảm lượng lớn số lượng kền kền bản địa – một hậu quả của việc sử dụng diclofenac trên động vật – nên số lượng chó hoang tăng mạnh dẫn đến bùng phát dịch bệnh dại. Mỗi năm Ấn Độ có khoảng 30.000 người chết vì bệnh dại mỗi năm, hơn một nửa tổng số người trên thế giới. Khoảng nửa triệu người Ấn Độ được điều trị bệnh dại mỗi năm, với chi phí là ₹1,500 (USD 22) mỗi người, trong khi mức lương trung bình ở Ấn Độ là ₹ 120 (USD 1,80) mỗi ngày. Theo một nghiên cứu trong năm 2007, chi phí cho việc chăm sóc y tế để chữa trị cắn vật nuôi ở Ấn Độ là ₹ 750 triệu (11 triệu đô la Mỹ) mỗi năm.

Trước kia ở các nước Đông Nam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh dại chiếm tỷ lệ cao nhất trên toàn thế giới (trước khi nhường lại cho Ấn Độ). Từ năm 2004 đến nay bệnh dại tăng lên rõ rệt ở các nước trong khu vực, trong đó có Việt Nam.

Ở Việt Nam, bệnh dại lưu hành và phát triển ở hầu hết các tỉnh/thành phố. Những năm 1990-1995, tỷ lệ tử vong là 0,43/100.000 dân, trung bình mỗi năm có 350-500 ca tử vong. Năm 1996, Thủ tướng Chính phủ ban hành Chỉ thị 92/TTg về tăng cường phòng chống bệnh dại. Các biện pháp phòng chống bệnh dại đã được tăng cường và kết hợp nên số ca tử vong từ năm 1996 - 2007 đã giảm 75% so với năm 1995. Năm 2017, cả nước có 63 trường hợp tử vong do bệnh dại.

3. Sinh bệnh học

Virus dại xâm nhập vào tế bào bằng các gai glycoprotein có ái lực cao với các thụ thể acetylcholin, các thụ thể acetylcholin thường có nhiều trong tế bào cơ và đặc biệt là tế bào thần kinh. 
Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua tổn thương da – niêm mạc, virus dại tồn tại trong vết cắn một thời gian rồi nhân lên tại các tế bào cơ, sau đó xâm nhập sợi trục của tế bào thần kinh và di chuyển hướng tâm theo sợi trục này về trung ương thần kinh cả tuỷ và não, chất trắng lẫn chất xám.

Tại hệ thần kinh trung ương, virus sinh sản rất nhanh rồi theo dây thần kinh ra tuyến nước bọt. Tại thời điểm này, thần kinh chưa bị tổn thương đáng kể nhưng nước bọt đã có virus dại. Ngoài ra, virus còn có ở nước tiểu, dịch não tủy, trong các tế bào thần kinh và các mô khác như xương khớp, tim, thận…

Virus gây ra hiện tượng tế bào chết theo chương trình (apoptosis), vì thế hủy hoại dần các tế bào thần kinh từ đó dẫn đến các biểu hiện lâm sàng. Người bệnh bị viêm não do virus dại có hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu, hiện tượng thực bào và viêm quanh mạch máu.

Tổn thương giải phẫu bệnh đặc hiệu của bệnh dại là tiểu thể Negri. Đây là một thể vùi quan sát được trong nguyên sinh chất tế bào thần kinh của sừng Ammon, vỏ não, cuống não, tế bào Purkinje của tiểu não và hạch tuỷ sống lưng. Tiểu thể này từ 1-7 µm hình bầu dục, bắt màu đỏ eosin chứa nucleocapsid virus bên trong.

Cho đến nay, chưa ghi nhận trường hợp miễn dịch tự nhiên nào trên con người.

4. Triệu chứng học lâm sàng

- Thời kỳ ủ bệnh: Từ 10 ngày đến trên 1 năm. Trung bình từ 20 ngày đến 60 ngày. Nếu số vết cắn nhiều, sâu và vị trí cắn ở gần thần kinh trung ương và giầu mạng lưới thần kinh (đầu, mặt, cổ, bàn tay) thì thời kỳ ủ bệnh sẽ ngắn.

Trước khi phát bệnh có thể có tiền triệu: Lo lắng, thay đổi tính tình, có cảm giác ngứa, đau ở nơi bị cắn.

- Thời kỳ toàn phát có 2 thể bệnh:

+ Thể hung dữ hoặc co cứng: Biểu hiện bệnh là một tình trạng kích thích tâm thần vận động là chủ yếu.

Khi thì bệnh nhân trở nên hung tợn, điên khùng, gây gổ, đập phá lung tung và nhanh chóng tiến tới hôn mê và tử vong.

Khi thì ở trạng thái kích thích vận động là chủ yếu với biểu hiện: Co cứng, run rẩy tứ chi, co giật, co thắt họng và thanh khí quản gây triệu chứng sợ nước. Khát không dám uống, chỉ nhìn thấy hoặc nghe thấy tiếng nước chảy cũng gây tăng co thắt họng và rất đau. Tình trạng co thắt này tăng lên mỗi khi có kích thích dù rất nhỏ vào các giác quan như: luồng gió nhẹ (sợ gió), mùi vị, ánh sáng.v.v.. Nét mặt luôn căng thẳng, hoảng hốt, mắt sáng và đỏ, tai thính, có thể có tình trạng kích thích sinh dục (dấu hiệu cánh buồm, xuất tinh tự nhiên). Có thể có ảo giác, mất định hướng, gây gổ, vùng vẫy, cắn xé. Sốt tăng dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi (khạc nhổ, sùi bọt mép), rối loạn tim mạch và hô hấp.

Tất cả các triệu chứng trên xuất hiện thành từng cơn, ngày càng dầy hơn, mạnh hơn. Bệnh nhân có thể có lúc tỉnh táo giữa các cơn. Các triệu chứng nặng dần lên và tử vong trung bình sau 3 đến 5 ngày do ngừng hô hấp và ngừng tim.

+ Thể liệt: Ít gặp hơn thể trên. Thường gặp ở người bị chó dại cắn đã tiêm vacxin nhưng muộn. Thường không có triệu chứng sợ nước, sợ gió.

Lúc đầu có thể thấy đau nhiều vùng cột sống, sau đó xuất hiện hội chứng liệt leo kiểu Landry: Đầu tiên liệt chi dưới, sau đó rối loạn cơ vòng, rồi liệt chi trên. Khi tổn thương tới hành não thì xuất hiện liệt thần kinh sọ, ngừng hô hấp và tuần hoàn. Tử vong sau 4 đến 12 ngày.

5. Xét nghiệm.

Các xét nghiệm thường quy: không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu bệnh dại.

+ Máu: thường bạch cầu tăng cao 12-17 G/l, tỷ lệ đa nhân tăng cao.

+ Nước tiểu: tăng protein niệu và có bạch cầu niệu.

+ Dịch não tuỷ: biến đổi tương tự như một trường hợp viêm não – màng não. Áp lực tăng nhẹ. Tăng chủ yếu bạch cầu đơn nhân nhưng thường không quá 100/mm³.

+ Chẩn đoán hình ảnh: CT hoặc MRI cho các kết quả thay đổi không đặc hiệu.

- Hiện nay các phòng xét nghiệm tiên tiến áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao như dùng kháng thể đơn dòng, kỹ thuật PCR...

- Nếu động vật tử vong hoặc bệnh nhân tử vong: Tìm tiểu thể Negri trong não ở vùng sừng Amon và các tổn thương viêm não không đặc hiệu bằng kính hiển vi điện tử.

- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh hiện nay ít dùng và khó thực hiện.

6. Điều trị

Hiện nay chưa có thuốc gì có thể cứu sống bệnh nhân khi đã lên cơn dại. Điều trị hỗ trợ bao gồm an thần, trợ tim mạch, hô hấp, để ở nơi yên tĩnh, riêng biệt… điều này giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân nhưng tử vong là không thể tránh khỏi.

7. Phòng bệnh

7.1. Xử lý vết thương:

- Rửa ngay vết thương thật kỹ bằng nước xà phòng đặc 20%, rửa lại bằng nước muối sinh lý và bôi các chất sát khuẩn như dung dịch iốt đậm đặc.

- Vết thương bẩn, giập nát cần cắt lọc

- Để hở vết thương. Chỉ khâu lại vết thương sau khi bị cắn trên 5 ngày.

7.2. Theo dõi súc vật cắn trong vòng 10-15 ngày. Tuyệt đối không giết chết súc vật cắn.

7.3. Tiêm phòng vắc-xin uốn ván

7.4. Điều trị huyết thanh kháng dại (serum anti-rabies).

Chỉ dùng cho các trường hợp bị cắn nặng: Như vết cắn rộng, sâu, nhiều vết cắn, bị cắn ở đầu, mặt, cổ, tay bởi một con vật có biểu hiện dại.

Tiêm càng sớm sau khi bị cắn càng có hiệu quả tốt, sử dụng trước khi tiêm vacxin. Có 2 loại huyết thanh kháng dại:

+ Huyết thanh kháng dại khác chủng lấy từ ngựa đã miễn dịch cao. Tiêm miễn dịch 1 lần duy nhất 40 UI/kg nặng. Có thể tiêm quanh vết cắn.

Để tránh tai biến sốc phản vệ có thể tiêm theo phương pháp Besredka và dùng thuốc kháng Histamin tổng hợp và chỉ tiêm ở các trung tâm chống dại.

+ Globulin miễn dịch, đồng chủng, đặc hiệu kháng dại. Tiêm bắp, vị trí ở mông một liều duy nhất là 20 UI/kg nặng. Ưu điểm: Không có tai biến, chịu đựng tốt, nhưng có nhược điểm là giá thuốc cao.

7.5. Tiêm phòng vắc-xin dại

- Chỉ định tiêm phòng dại sau khi bị súc vật nghi dại cắn

Tình trạng vết cắn	Tình trạng súc vật		Xử trí
Lúc cắn	Trong vòng 10 ngày		Trong vòng 10 ngày
Da lành			Không xử trí
Da xước gần thần kinh trung ương	Bình thường		Tiêm vắc-xin ngay và thôi tiêm vắc-xin nếu ngày thứ 10 súc vật vẫn sống bình thường
Da bị xước	Bình thường	Ốm và xuất hiện triệu chứng dại	Tiêm vắc-xin ngay nếu xuất hiện triệu chứng dại ở súc vật
Cắn nhẹ	- Có triệu chứng dại - Mất tích không theo dõi được chó		Tiêm vắc-xin ngay khi bị cắn
Bị vết thương và có tiếp xúc gián tiếp qua đồ vật có dính nước dãi	Nghi dại	Vẫn sống bình thường	Tiêm vắc-xin ngay và thôi tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật vẫn sống bình thường
- Vết cắn gần não - Vết cắn sâu - Có nhiều vết cắn	Bình thường	Vẫn sống bình thường	Tiêm kháng huyết thanh dại Tiêm vắc-xin dại và thôi tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật vẫn sống bình thường.
- Vết cắn ở nơi có nhiều dây thần kinh (đầu, chi, bộ phận sinh dục)	- Dại - Mất tích - Đã bán		Tiêm kháng huyết thanh dại và tiêm vắc-xin phòng dại

ĐK