bệnh mạch vành có các thể lâm sàng là: Đau thắt ngực ổn đinh, đau thắt ngực không ổn định, co thắt vành hay còn gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng và nặng nhất là nhồi máu cơ tim. Điều trị có 3 phương pháp: Điều trị dùng thuốc, can thiệp động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Mục tiêu:
- Nắm được nguyên nhân chính gây bệnh mạch vành.
- Nắm được triệu chứng, cách chẩn đoán.
- Nắm được các thể lâm sàng của đau thắt ngực.
- Nắm vững nguyên tắc điều trị, các phương tiện nội ngoại khoa điều trị suy vành.
I. Đại cương.
Bệnh động mạch vành (BMV) là tình trạng bệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành (hệ thống động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng cơ tim) và hậu quả là hẹp (hoặc tắc) lòng động mạch vành gây ra mất cân bằng cán cân cung cấp- nhu cầu oxy cơ tim hay là thiếu máu cơ tim cục bộ (chỉ tại vùng cơ tim do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi dưỡng). Hơn 90% các trường hợp BMV là do xơ vữa động mạch. Bệnh động mạch vành còn có những tên gọi khác như thiểu năng vành, suy mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Thông thường bệnh sinh của BMV là do lắng đọng mỡ ở lớp dưới nội mạc các động mạch vành. Tình trạng xơ vữa tiến triển dần dần làm hình thành cục máu đông gây thuyên tắc trong lòng mạch. Biến chứng chủ yếu của bệnh mạch vành là gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và chết đột tử.
II. Dịch tễ học.
Dịch tễ học của BMV: bao gồm đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6 % người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 - 1000 người chết /100.000 ở lứa tuổi 65 - 74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988).
Ở Việt nam chưa có thống kê toàn dân nhưng các thống kê tại các bệnh viện lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh mạch vành hầu hết ở tuổi 50 trở lên. Năm 1996 ở thành phố Hà nội có khoảng 200 bệnh nhân BMV nhập viện còn ở thành phố Hồ chí Minh có khoảng 400 bệnh nhân.
III. Bệnh nguyên.
Bệnh mạch vành: là nguyên nhân chủ yếu. Đa số là do xơ vữa mạch vành.
Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch
dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh).
Bệnh van tim: Bệnh van động mạch chủ: hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai.
Bệnh cơ tim phì đại: Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó
mạch vành không có hẹp.
Hiện nay, khi nói đến nguyên nhân của BMV người ta dùng đến khái niệm yếu tố nguy cơ (YTNC) của BMV. YTNC của BMV là những yếu tố mà khi hiện diện ở một cá thể nào đó thì làm cho cá thể đó có tỷ lệ mắc BMV, tỷ lệ thương tật, tỷ lệ tử vong do BMV cao hơn các cá thể khác. Đó là: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (LDL cao, HDI thấp, Triglyceride cao). Hút thuốc lá, Béo phì, Đái tháo đường, gia đình có người bị bệnh ĐM vành sớm, tuổi cao…
IV. Cơ chế bệnh sinh.
Thiếu máu cơ tim (TMCT) xuất hiện khi có sự mất thăng bằng giữa cung cấp oxy và nhu cầu oxy cơ tim, có thể do hậu quả:
+ Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát) khi gắng sức sự gia tăng tiêu thụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, HA tâm thu và sự co bóp cơ tim. Trong trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa nghĩa là trên 70% đường kính động mạch vành, lưu lượng vành không thể gia tăng thích ứng và song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT.
+ Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứng với sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng có thể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước.
Cơn đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng chu cấp của hệ thống mạch vành. Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếu máu cục bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy. Một khi cơ tim thiếu máu cục bộ pH giảm trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất lactat, xuất hiện các bất thường ECG, chức năng thất xấu đi. Các yếu tố xác định tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim, sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu.
Khi có tăng một hoặc là nhiều yếu tố nói trên cộng với tình trạng dòng máu vành giảm thì sẽ
tạo ra cơn đau thắt ngực.
- Hậu quả TMCT: theo các bước sau:
- Về biến dưỡng: tiết lactate.
- Về huyết động: rối loạn sự thư giãn, giảm độ co dãn thất và sau đó là giảm sự co bóp.
- Về ECG: xuất hiện rối loạn sự tái cực.
- Về lâm sàng: xuất hiện cơn đau thắt ngực.
V. Triệu chứng.
1. Triệu chứng cơ năng: là cơn đau thắt ngực sau xương ức.
+ Hướng lan: xuống mặt trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.
+ Tính chất đau: có thể mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc là như là có vật gì nặng đè ép lên ngực. Người bệnh hay không có cảm giác như là đau. Lưu ý là những người bệnh mô tả điểm đau chính xác ở vùng mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì thường không phải là đau thắt ngực do suy vành.
+ Thời gian: đau ngắn và kéo dài không quá vài phút.
+ Đau thường khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành. Lạnh cũng là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau.
2. Triệu chứng thực thể:
Trong cơn có thể chẳng có gì tuy nhiên có thể có tăng tần số tim và trị số huyết áp, nghe có thể có thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu do loạn chức năng cơ nhú vì thiếu máu cục bộ.
+ Triệu chứng trên điện tim (ECG): ghi được trong cơn đau ngực là có ích nhất qua đó cho phép thấy các biến đổi xảy ra trong cơn suy vành: ST chênh xuống là điển hình, ngoài ra đôi khi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp nhất là ngoại tâm thu thất. Ngoài cơn khi người bệnh nghỉ ngơi ECG thấy bình thường ở 30% người bệnh có đau thắt ngực điển hình.
VI. Chẩn đoán.
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Chẩn đoán lâm sàng: dựa trên bệnh cảnh đau ngực đặc trưng như đã mô tả ở trên xảy ra khi gắng sức và giảm bớt sau khi nghỉ ngơi. Có thể khẳng định chẩn đoán bằng theo dõi ECG thấy hồi phục trở về bình thường các biến đổi do thiếu máu cục bộ hoặc bằng dùng test điều trị thử với nitroglycerin dưới lưỡi thấy biến mất cơn đau trong vòng 1,5-3 phút.
Không thấy đáp ứng giảm đau nhanh có thể loại trừ nghi ngờ có cơn đau thắt ngực (tức là không phải đau thắt ngực do suy vành hoặc là ngược lại là dạng nặng nhất của suy vành đó là nhồi máu cơ tim).
1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng:
1.2.1. Điện tim gắng sức: giúp chẩn đoán sớm, dự hậu và theo dõi điều trị.
Chỉ định:
+ Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định hay cơn đau ngực không điển hình.
+ Bilan ở người trẻ có nhiều nguy cơ bilan bị bệnh mạch vành ổn định có hay không
điều trị.
+ Đánh giá hiệu quả của điều trị TMCT
+ Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nông mạch vành, bilan sau nhồi máu cơ
tim vào ngày thứ 10 - 15.4
+ Đánh giá chức năng của một số bệnh van tim (trừ hẹp van động mạch chủ).
+ Đánh giá chức năng của suy tim còn bù.
1.2.2. Đo điện tim Holter trong 24 giờ: Giúp chẩn đoán bệnh mạch vành im lặng, chẩn đoán và theo dõi cơn ĐTN Prinzmetal, hoặc sự gia tăng kích thích tâm thất.
1.2.3. Siêu âm tim và Doppler:
- Siêu âm 2 chiều nhằm:
+ Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp thậm chí rối loạn co bóp khu trú, tim bất thường ở thân chung của động mạch vành như calci hóa.
+ Tính chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ.
Với Doppler giúp chẩn đoán hở van 2 lá do thiếu máu cơ tim, áp lực mạch phổi. Các biến đổi về sự làm đầy thất, đánh giá lưu lượng động mạch khi gắng sức và nghỉ ngơi.
- Siêu âm tim gắng sức chẩn đoán thông qua việc thấy bất thường vận động thành tim cho độ nhạy cảm chẩn đoán > 90% nếu hình ảnh tốt.
1.2.4. Chụp mạch vành: Bơm chất cản quang chụp toàn bộ hệ mạch vành và buồng thất.
Đối với hệ mạch vành có giá trị đánh giá mức độ, vị trí tổn thương mạch vành cũng như tình trạng tưới máu, phân bố mạch máu và sự calci hóa, các bất thường bẩm sinh, đối với buồng thất nhằm phân tích sự co bóp từng phần, chức năng thất trái, chỉ số tống máu và hở 2 lá do thiếu máu cơ tim. Chụp động mạch vành là phương tiện quyết định dùng để đánh giá độ nặng của bệnh mạch vành cũng như dùng để chẩn đoán khi các phương tiện thăm dò khác không cho phép xác định suy vành. Có thể nói chụp mạch vành là xét nghiệm không thể thiếu được đối với bệnh lý mạch vành đặc biệt khi cần thiết phải can thiệp ngoại khoa, tuy vậy đây là kỹ thuật tốn kém và đòi hỏi chuyên viên.
2. Chẩn đoán phân biệt:
2.1 Đau vùng trước tim do rối loạn thần kinh thực vật: là thường gặp trên thực tế nhất là ở tuổi trẻ. Đau thường ở mỏm tim, không có khởi phát khi gắng sức mà là khi nghỉ ngơi. Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày. Ngoài ra có thể kèm thêm các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật khác.
2.2 Đau do bệnh cột sống - xương sườn: viêm khớp, viêm thần kinh liên sườn.
Khám ấn đau khu trú, đau không có lan.
2.3 Đau do bệnh đường tiêu hóa:
+ Đau do co thắt thực quản cũng ở sau xương ức, có kèm khó nuốt, ợ. Đôi khi lan ra hai
cánh tay và cũng giảm bớt sau khi dùng nitroglycerin. Chụp cine thực quản cho phép chẩn
đoán chính xác.
+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản: gây cảm giác nóng sau xương ức, nặng lên khi
nằm ngửa, dịu bớt sau khi dùng các thuốc kháng acide.
VII. Các thể lâm sàng cơn đau thắt ngực.
1. Đau thắt ngực ổn định: cơn đau xảy ra liên hệ với gắng sức.
2. Đau thắt ngực không ổn định:
- Mới khởi phát cơn đau thắt ngực nặng (< 2 tháng) và/hoặc xảy ra cơn = 3 cơn/ngày.
- Đau khi nghỉ ngơi hoặc là chỉ khi hoạt động rất nhẹ nhàng.
- Cơn đau thắt ngực tăng tiến: thuộc loại ổn định nhưng gần đây nặng hơn, đau kéo dài hơn, hay xảy ra hơn và xảy ra với gắng sức nhẹ hơn trước.
- Bệnh nhân có một trong 3 tiêu chuẩn trên được gọi là có cơn đau thắt ngực không ổn định (Harríson 2005).
3. Co thắt vành: còn được gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal. Xảy ra trên mạch vành hoàn toàn bình thường hoặc là có mảng xơ vữa gây hẹp gần vị trí của co thắt. Đau thắt ngực đặc tính tương tự nhưng mà trầm trọng hơn và xảy ra điển hình khi nghỉ ngơi cùng với hình ảnh đoạn ST chênh lên rất cao trên ECG. Lưu ý là co thắt vành có thể gây nên nhồi máu cơ tim cũng như các rối loạn nhịp ác tính. Chẩn đoán xác định dựa trên chụp động mạch vành có tiêm TM Methergin (ergonovine).
4. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng: được phát hiện bởi ghi Holter hoặc là trắc nghiệm ECG gắng sức chủ yếu xảy ra ở những người có thiếu máu cục bộ cơ tim có triệu chứng. Ghi nhận có biến đổi ST-T nhưng vô triệu chứng mặc dù có bệnh mạch vành.
5. Nhồi máu cơ tim: Xảy ra khi tắc một hoặc nhiều nhánh của mạch vành. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với điện tích tổn thương bằng hay trên 2cm2.
Triệu chứng lâm sàng: đau ngực tương tự như là cơn đau thắt ngực tuy nhiên cường độ mạnh hơn nhiều và kéo dài hơn (> 30 phút), ít thuyên giảm khi nghỉ ngơi và sau khi dùng nitroglycerine. Tuy nhiên 25% của nhồi máu cơ tim là im lặng về mặt lâm sàng.
Nhồi máu cơ tim
VIII. Điều trị bệnh động mạch vành
Tất nhiên, trong các bệnh mãn tính thì điều đầu tiên người bệnh cần làm là thay đổi lối sống: Thường xuyên vận động thân thể, ăn chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây, vitamin..., cai thuốc lá, rượu và các chất kích thích khác...
Hiện tại có 3 phương pháp điều trị:
A. Điều trị nội khoa (dùng thuốc):
- Điều trị các yếu tố nguy cơ của BMV để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipide máu, điều trị đái tháo đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống…
- Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các loại thuốc kháng kết dính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc mạch vành: Aspirine, Clopidogrel…ở những người có YTNC cao.
- Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc dãn mạch: ức chế men chuyển, ức chế canxi, nhóm thuốc nitrate…
- Đối với người có nguy cơ cao bệnh mạch vành, cần sử dụng các thuốc hạ lipid máu như simvastatin, atorvastatin.
B. Điều trị can thiệp ĐM vành (nong rộng lòng ĐM, đặt khung giá đỡ trong lòng ĐM vành):
1. Dùng cho các trường hợp đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc không đáp ứng với
thuốc điều trị nội khoa.
2. Dùng cho các trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
C. Điều trị phẫu thuật bắc cầu ĐM vành:
1. Dùng cho các trường hợp ĐM vành bị tổn thương nhiều chổ, tổn thương kéo dài… cho các trường hợp mà can thiệp ĐM vành không thể can thiệp được.
2. Đây là một cuộc mổ lớn, dùng các mạch máu khác của ngay chính bản thân bệnh nhân để làm cầu nối qua chỗ ĐM vành bị hẹp.
IX. Phòng ngừa.
Để giúp người dân nhận thức được mối hiểm họa trên, Hiệp hội Tim Mỹ đã có những hướng dẫn đặc biệt giúp ngăn ngừa và điều trị bệnh động mạch vành:
- Không nên hút thuốc và tránh hít thở khói thuốc thụ động.
- Thường xuyên luyện tập những bài tập với cường độ vừa phải, khoảng 30 phút/ngày, như đi bộ nhanh. Việc này sẽ hữu ích hơn cho bạn nếu được thực hiện vào tất cả các ngày trong tuần.
- Ăn những thực phẩm có lợi cho tim, hạn chế các loại thực phẩm có độ béo và lượng cholesterol cao.
- Duy trì chỉ số trọng lượng cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 24,9 và số đo vòng eo dưới 80 cm (nữ); 90 cm (nam).
- Trong trường hợp bạn đã có những triệu chứng của bệnh động mạch vành, cần tránh lo lắng và muộn phiền.
- Không nên uống rượu.
- Tránh những loại thực phẩm làm tăng huyết áp, giảm ngay việc ăn mặn nếu bạn đang bị chứng huyết áp cao.
