Tăng huyết áp

Tăng huyết áp, kẻ giết người thầm lặng. Phương pháp phòng và trị bệnh

TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu:

• Định nghĩa tăng huyết áp; trình bày được các nguyên nhân tăng HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Nắm được triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng của tăng HA.
• Nêu được diễn tiến và biến chứng của tăng HA.
• Nêu được các phân loại của tăng HA.

I. Đại cương.

1. Dịch tễ học:

Tăng huyết áp (THA) là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân. Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15 - 20% ở người lớn. Cụ thể như sau: Benin 14%- Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile: 19-21%, Portugaise: 30%, Hoa kỳ: 6-8%.

Nhìn chung tỉ lệ rất thay đổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp chung là 11,8% (Bộ Y Tế Việt Nam, 1989). Tỉ lệ nầy gia tăng đáng quan tâm vì trước 1975 tỉ lệ nầy ở miền Bắc Việt nam chỉ có 1-3%(Đặng Văn Chung). Tại BVTW Huế năm 1980 tỉ lệ THA trong số các bệnh nội khoa chỉ có 1% nhưng 10 năm sau, năm 1990, đã tăng đến 10%. Thống kê gần đây nhất của Viện Tim Mạch tại Miền Bắc Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA là 16,3% (2002).

2. Định nghĩa:

Tổ chức Tăng huyết áp Thế giới (TCYTTG) và Uỷ ban Quốc gia Cộng lực Hoa kỳ (1997) đều thống nhất một người lớn bị tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 90mmHg.

II. Nguyên nhân.

1. Tăng huyết áp nguyên phát: chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford - Weiss).

2. Tăng huyết áp thứ phát:

a. Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa

năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận...

b. Nội tiết:

+ Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất quá

thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng

hợp Corticosteroid.

+Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).

c. Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng

chổ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.

d. Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H., Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng…

e. Nhiễm độc thai nghén: tiền sản giật, sản giật

f. Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não...

3. Một số yếu tố làm dễ (thuận lợi) THA: 

Được xem như có liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát tuy vẫn còn bàn cãi đó là:

• Yếu tố di truyền, bệnh tăng huyết áp có tính gia đình.
• Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu, uống nước mềm ít Ca++, Mg++, K+. Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan giữa ion Na+ và tần suất bệnh tăng huyết áp. Ion Na+ làm tăng huyết áp qua trung gian gia tăng thể tích máu và nhất là qua sự co thắt mạch máu.
• Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên.

4. Các yếu tố nguy cơ Tim mạch:

• Tuổi cao (>=55 t nam, Nữ >=65t)
• Nam giới
• Hút thuốc lá
• Tiền sử GĐ có người bị bệnh
• Rối loạn Lipide máu
• TC > 4,9 mmol/l
• LDL > 3,0 mmol/l
• HDL-C < 1,0 mmol/l
• TG> 1,7 mmol/l
• Thừa cân . Béo phì
• Béo bụng
• Rối lọan đường máu ( RL dung nạp Glucose …)
• TS gia đình có bệnh TM sớm ( nam < 55 tuổi , nữ < 65 tuổi)

III. Triệu chứng học:

1. Triệu chứng cơ năng:

Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là chóng mặt, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp.

2. Triệu chứng thực thể:

Đo huyết áp: là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định:

• Ngồi nghỉ trước khi đo, ít nhất 5-10 phút, trong phòng yên tĩnh.
• Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc) trước đó 2 giờ.
• Tư thế đo: Bệnh nhân ngồi ghế, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đ
• ối với người cao tuổi hoặc có bệnh tiểu đường: đo thêm huyết áp tư thế đứng để xác định có “hạ huyết áp tư thế” không?
• Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, đồng hồ hoặc điện tử có bề dài bao đo tối thiểu bằng 80%, bề rộng tối thiểu bằng 40% của chu vi cánh tay. Quấn bao đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp khuỷu 2- 3cm.
• Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1- 2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau > 10mmHg thì cần đo lại lần thứ 3 sau khi đã nghỉ 5 phút.
• Trong lần đo đầu tiên cần đo HA ở cả hai tay. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
• Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V).
• Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp liên tục bằng máy đo HA tự động trong 24 giờ (Holter huyết áp).

Dấu hiệu lâm sàng:

+ Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc..).

+ Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong, động mạch chủ bụng...

+ Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già, đái tháo đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel).

+ Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang.

+ Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.

3. Cận lâm sàng: đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):

• Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu, Hématocrite, Acide Uric máu.
• Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.
• Nếu có điều kiện nên làm thêm: soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm tim...
• Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng
• Huyết áp khó xác định.Ví dụ: Bệnh mạch thận:cần chụp U,I,V nhanh, thận đồ. U tủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ…

IV. Phân loại Tăng huyết áp (THA):

Phân loại Tăng huyết áp theo JNC 8:

Phân loại Tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017

 Phân loại THA theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội THA thế giới (2003):
Xếp loại HA tâm
thu
(mmHg) HA tâm
trương
(mmHg)
Tối ưu < 120 < 80
Bình thường < 130 < 85
Bình thường cao 130-139 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99
THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109
THA độ 3 (nặng) 180 110
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90

V. Tiến triển và biến chứng.

1. Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

Xquang và điện tim có dấu dày thất phải.

Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyển đạo tim trái, hoặc khi biến chứng nhồi máu cơ tim sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử.

THA làm tăng nguy cơ tử vong

2. Não: tai biến mạch não, thường gặp như nhồi máu não, xuất huyết não, thiếu máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội.

3. Thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần.
Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.

4. Mạch máu:
Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch.
Phồng động mạch chủ, bóc tách, hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.

5. Mắt: khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo KeithWagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt.

1. Giai đoạn 1: tiểu động mạch cứng và bóng.
2. Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn).
3. Giai đoạn 3: xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
4. Giai đoạn 4: phù lan tỏa gai thị.

VI. Phòng bệnh.

• Giải thích được trị số huyết áp, biết được trị số huyết áp.
• Điều chỉnh lối sống: chế độ làm việc, nghỉ ngơi, không hút thuốc lá từ nhỏ, uống rượu mức trung bình, không quá cân, giảm ăn mặn, giảm mỡ bảo hòa và cholesterol.

VII. Điều trị.

Điều trị THA theo khuyến cáo Hội tim mạch VN 2015

Xem thêm:

1. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/11/09/11/41/2017-guideline-for-high-blood-pressure-in-adults
2. Hội tim mạch học Việt Nam
3. NICE guideline
4. Bản tóm tắt ESC/ESH của y học tổng hợp: Link
5. https://ipccs.org/2018/06/14/new-2018-esc-esh-guidelines-for-treatment-of-hypertension-a-first-look/

Diễn đàn Y Dược Trà Vinh