Lựa chọn thuốc NSAID trên đối tượng đặc biệt

Lựa chọn NSAIDs trên đối tượng đặc biệt: trẻ em, phụ nữ cho con bú và người suy thận nặng

Paracetamol thường không hoặc ít có tác dụng kháng viêm, vì thế vấn đề xếp Paracetamol vào NSAIDs còn đang tranh cãi. Vì thế trong bài viết này không xếp Para vào trong NSAIDs.

Paracetamol là thuốc giảm đau hạ sốt ưu tiên đầu tiên trong hầu hết trường hợp vì tính chất an toàn của nó (trừ trường hợp có tiền sử bệnh gan, dị ứng với Para, hoặc không đủ đáp ứng giảm đau với Para...). Paracetamol không có tác dụng trên tim mạch, hô hấp, tiểu cầu hoặc sự đông máu. Para là chất giảm đau thường được sử dụng nhất vì ở liều điều trị, Para ít tác dụng phụ hơn các NSAIDs khác như tác dụng phụ trên dạ dày hay tim mạch.

Trong hạ sốt thì thường dùng Paracetamol dạng viên sủi, do có tác dụng nhanh và đạt nồng độ cao. Dùng viên nén có tác dụng hạ sốt chậm hơn do đạt nồng độ chậm hơn.

1. Lựa chọn NSAID giảm đau cho trẻ em: Paracetamol.

NSAIDs dùng trên trẻ em thường là các chất ít độc tính, đã được nghiên cứu kỹ như: Ibuprofen, Naproxen. Còn lại không khuyến cáo sử dụng, không một sản phẩm nào được phê duyệt để chỉ định giảm đau và đưa ra mức liều khuyến cáo trên đối tượng này. Các bác sĩ nên cân nhắc khi sử dụng.

Ibuprofen là thuốc ưu tiên lựa chọn ở trẻ em do hiệu quả tương đương và ít tác dụng không mong muốn hơn NSAID khác. Liều ibuprofen giảm đau ở trẻ em: 4-10mg/kg mỗi 6-8h. Tối đa: 40mg/kg/ngày.

Nghiên cứu đã cho thấy, ibuprofen không gây tăng tỷ lệ chảy máu ở trẻ phẫu thuật cắt amidal so với paracetamol và giả dược. Theo Guideline (2011) của American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Ibuprofen là lựa chọn an toàn để giảm đau hậu phẫu ở trẻ em.

2. Lựa chọn NSAID giảm đau cho phụ nữ cho con bú: Paracetamol.

Prostaglandin là thành phần cần thiết cho sự phát triển các hệ cơ quan của trẻ sơ sinh. NSAID tiết qua sữa mẹ, có thể gây ức chế sinh tổng hợp prostaglandin ở trẻ sơ sinh, gây ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của trẻ.

Lựa chọn ibuprofen do rất ít tiết qua sữa, thời gian bán thải ngắn (t1/2= 2 giờ). Nồng độ ibuprofen tiết qua sữa mẹ thấp hơn nhiều so với liều dùng khuyến cáo để giảm đau hạ sốt ở trẻ sơ sinh. Theo khuyến cáo của WHO (2002), paracetamol và ibuprofen là lựa chọn an toàn nhất cho phụ nữ cho con bú.

Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 có thời gian bán thải dài, có tiết qua sữa mẹ. Hiện chưa đủ thông tin để đánh giá tính an toàn, do đó không khuyến cáo sử dụng.

3. Không dùng NSAID ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận (Clcr<30ml/ph). 

NSAID có nguy cơ gây độc tính trên thận do ức chế tổng hợp prostaglandin gây giảm mức lọc cầu thận, giảm tưới máu thận thậm chí dẫn tới thiếu máu hoại tử ống thận cấp. Tác dụng không mong muốn này hiếm gặp, thường chỉ tăng nguy cơ ở người có bệnh thận mạn, giảm thể tích tuần hoàn, người cao tuổi. Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có nguy cơ tương đương với NSAID truyền thống.

Nghiên cứu trên 386.961 bệnh nhân ≥50 tuổi đã chứng minh NSAID tăng gấp 3 lần nguy cơ suy thận cấp so với người không sử dụng. Nguy cơ xuất hiện ngay cả khi sử dụng ngắn ngày, nghiêm trọng hơn ở liều cao và sử dụng kéo dài. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra, NSAID làm tăng 26% nguy cơ tiến triển suy giảm chức năng thận ở người cao tuổi.

Theo thông tin nhà sản xuất, KHÔNG DÙNG NSAID ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng (Clcr<30ml/ph). Nếu bắt buộc phải dùng, cân nhắc lợi ích – nguy cơ từng trường hợp. Nên dùng ngắn ngày, theo dõi chặt chẽ chức năng thận, đảm bảo đủ dịch, tránh dùng đồng thời các thuốc gây độc với thận.

Bảng lựa chọn NSAID cho các đối tượng đặc biệt:

Theo Hướng dẫn sử dụng sản phẩm được cục QLD Việt Nam phê duyệt:

NSAID	Trẻ em	Phụ nữ cho con bú	Bệnh nhân suy thận nặng (Clcr≤30ml/ph)
Piroxicam – Brexin®	CCĐ (<18 tuổi)	CCĐ	CCĐ
Meloxicam – Mobic®	CCĐ (<15 tuổi)	CCĐ	CCĐ
Ibuprofen – Brufen®, Gofen®	Lựa chọn ưu tiên	Lựa chọn ưu tiên	CCĐ
Diclofenac – Voltaren®		Thận trọng*	CCĐ
Celecoxib – Celebrex®	Không có chỉ định giảm đau	Thận trọng	Thận trọng
Etoricoxib – Arcoxia®	Thận trọng (<12 tuổi)	Thận trọng	CCĐ
Ketorolac – Movepain®	Không đề cập	CCĐ	CCĐ
Paracetamol	Lựa chọn ưu tiên	Lựa chọn ưu tiên	Lựa chọn ưu tiên

Bài viết được chỉnh sửa dựa trên nội dung chính của "Bản tin Dược lâm sàng – Vinmec International Hospital". Nội dung chính là của họ, mình chỉ thêm vài chi tiết cho rõ ràng thêm.

Tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
2. AAOHNS (2011), Clinical Practice Guideline : Tonsillectomy in Children
3. Christof S. (2007), Drug during pregnancy and lactation
4. Huerta C. (2005), Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population.
5. Katherine Gooch(2006), NSAID Use and Progression of Chronic Kidney Disease
6. Uptodate (2015), Evaluation and management of pain in children
7. WHO(2002), Recommendations for Drugs in the BREASTFEEDING AND MATERNAL MEDICATION