Tóm tắt nhóm các thuốc giảm đau

Paracetamol, acetaminophen, thuốc giảm đau hạ sốt kháng viêm nsaid

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU

Có thể chia nhóm các thuốc giảm đau thành 5 nhóm:

• Nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm non steroid NSAIDs.
• Nhóm thuốc giảm đau morphin.
• Nhóm thuốc trị gout.
• Nhóm thuốc glucocorticoid.
• Nhóm hỗ trợ giảm đau.

1.     Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm non steroid (NSAIDs).

Tác dụng điều trị dựa vào ức chế tổng hợp PG từ đó làm giảm đau, kháng viêm. Thuốc có tác động “ceiling” tức là khi tăng liều vượt một mức nào đó, tác dụng giảm đau sẽ không tăng thêm.

Nguyên tắc:

·        Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất.

·        Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.

·        Không kết hợp các thuốc NSAIDs với nhau (trừ những tương tác đã được chứng minh tác dụng) vì không tăng hiệu quả mà tăng tác dụng phụ.

·    Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc cuối, bệnh nhân có bệnh lý chảy máu, suy gan, loét dạ dày. Không khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân bị cao huyết áp, suy tim, bệnh tiểu đường, trên 75 tuổi, bệnh thận.

·      Hạn chế tác dụng phụ: Tránh uống khi bụng đói, đối với người có nguy cơ loét dạ dày thì nên uống thêm thuốc bảo vệ dạ dày.

NSAIDs làm tăng tác dụng phụ của các kháng sinh nhóm quinolon lên hệ thần kinh trung ương và có thể dẫn đến co giật (do tăng cường thay thế GABA bởi FQ tại receptor). Không nên dùng chung.

Thuốc giảm đau hạ sốt ưu tiên dùng trên trẻ em là Paracetamol, trong trường hợp không thể sử dụng paracetamol mà bắt buộc phải dùng NSAIDs, thì loại NSAIDs dùng trên trẻ em thường là các chất ít độc tính, đã được nghiên cứu kỹ như: Ibuprofen, Naproxen. Còn lại không sử dụng.

+ Paracetamol: Hay còn gọi là Acetaminophen. Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng ít có tác dụng kháng viêm nên đôi khi ko đc coi là NSAIDs. Paracetamol ko có tác dụng trên tim mạch, hô hấp, tiểu cầu hoặc sự đông máu. Para là chất giảm đau thường được sử dụng nhất vì ở liều điều trị, Para ít tác dụng phụ hơn các NSAIDs khác như tác dụng phụ trên dạ dày.

Thực tế thì muốn hạ sốt phải dùng Para dạng viên sủi, do có tác dụng nhanh và đạt nồng độ cao. Dùng viên nén có tác dụng hạ sốt chậm và yếu hơn do đạt nồng độ chậm hơn. 

Liều dùng tối đa là 4g/ngày, với người nghiện rượu là 2g/ngày.

Paracetamol vẫn luôn là thuốc giảm đau được dùng nhiều nhất

+ Ibuprofen: Là loại NSAIDs ít độc tính, có thể sử dụng trên trẻ em trong trường hợp cần thiết (nếu không dung nạp para). Ít tác dụng phụ trên dạ dày ruột như các NSAIDs khác.

Liều dùng để giảm đau: 600mg x 4 lần/ngày.

Liều dùng để hạ sốt: 200-400mg x 4 lần/ngày.

Liều dùng trên trẻ em: 20 - 30 mg/kg thể trọng/ngày (ko khuyến cáo cho trẻ dưới 7kg).

v Liều dùng các thuốc NSAIDs thường gặp:

Thuốc	Liều dùng người lớn (mg)	Liều tối đa (mg)	Liều trẻ em (mg)	Ghi chú
Paracetamol*	325-500mg x 4 lần/ngày	4g/ngày Người nghiện rượu: 2g/ngày	10-15mg/kg x 4 lần/ngày(<3g/ngày với trẻ trên 37kg)	Quá liều gây ngộ độc gan
Ibuprofen* (Proprionic)	600mg x 4 lần/ngày		20-30mg/kg/ngày	Tương đối an toàn với trẻ em. Không khuyến cáo với trẻ dưới 7kg. Ko dùng cho người cao tuổi, THA, suy tim
Naproxen	250-1100	1500 trong thời gian giới hạn	Trẻ từ 2 tuổi trở lên: 2,5-10 mg/kg/liều Mỗi 8-12 giờ	Uống với nhiều nước. Không nằm ít nhất 10 phút sau khi uống thuốc. Gây quái thai, qua được sữa mẹ.
Piroxicam* (Oxicam)	10-40		Không dùng	Thận trọng trên người cao tuổi Ko dùng với Aspirin và các salicylat khác
Tenoxicam	10-20	40	Không dùng
Diclofenac* (A.Flefenamic)	50-150		Không dùng	Giảm đau mạnh nhất nhưng dễ gây loét dạ dày. Dạng muối K+ để trị đau bụng kinh.
Meloxicam (Coxib)	7,5-15	15	Không dùng cho trẻ < 12 tuổi	Ức chế chọn lọc COX-2 nên ít gây loét dạ dày và ít cản trở sự đông máu.
Celecoxib	100-200		Không nên dùng cho < 18 tuổi
Etoricoxib	30-120		Không nên dùng cho trẻ < 16 tuổi và > 65 tuổi
Aspirin*	325-650 cách 4 giờ	5g. Liều cao dễ gây loét dạ dày	Không dùng cho trẻ dưới 12 tuổi vì có thể gây hội chứng Reye	Hiện nay ít dùng để giảm đau, chủ yếu sử dụng dạng 81mg để chống kết tập tiểu cầu
Choline salicylate (Zytee)	435-870mg x 2-4 lần/ngày Còn có dạng thuốc bôi.			Thuốc uống: giảm đau. Thuốc gel: giảm đau  răng, viêm lưỡi, viêm miệng, loét miệng.
Nabumetone	500mg x 4lần/ngày		Không dùng	Uống nhiều nước, không nằm trong 10 phút sau khi uống.
Acid Mephenamic	500mg x 3 lần/ngày			Thuốc đẩy wafarin ra khỏi protein.

·        Bảng một số phối hợp của thuốc giảm đau:

Phối hợp	Liều dùng		Mục đích
Paracetamol + Caffein (Panadol, Hapacol Extra)	1 viên x 3-4 lần/ngày. Không uống quá 4g/ngày		Caffein tăng nhẹ (10%) hiệu quả giảm đau cho Para, đồng thời giữ tỉnh táo. Một nghiên cứu cho thấy Caffein làm tăng độc tính Paracetamol trên gan, vì thế, tốt nhất nên giảm liều để bảo vệ sức khỏe người bệnh (dù không có khuyến cáo NSX).
Paracetamol + Codein (Hapacol Codein)	1 viên x 3-4 lần/ngày.		Tăng hiệu lực giảm đau lên nhiều lần. Giảm đau trung bình đến đau nặng. Chú ý đến nguy cơ nghiện thuốc. Không dùng cho bệnh nhân có tiền sử nghiện.
Paracetamol + Tramadol (Ultracet)
Paracetamol + Oxycodone (Percocet)
Paracetamol + Hydrocodone (Vicodin)	1 viên x 3-4 lần/ngày
Ibuprofen 200mg + Hydrocodone 7,5mg (Vicoprofen)	1 viên x 3-4 lần/ngày. < 5 viên/ngày < 10 ngày.		Như trên, nhưng tránh được nguy cơ ngộ độc Para do quá liều.
Paracetamol 500mg + Clorpheniramine 2g (Slocol)	1 viên x 1-3 lần/ngày		Giảm đau, hạ sốt và giảm tình trạng viêm mũi, sung huyết mũi, nghẹt mũi, hắt hơi, sổ mũi Có thể gây buồn ngủ.
Paracetamol + Clopheniramin + Dextromethorphan (Hapacol CF)	1 viên x 2-3 lần/ngày		Như trên, mà thêm tác dụng chống ho.
Paracetamol 650mg + Phenylephrin 5mg (Hapacol CS day)		1 viên x 2-3 lần/ngày	Giảm đau, hạ sốt và tình trạng có viêm mũi, sung huyết mũi, nghẹt mũi. Có thể gây buồn ngủ.
Paracetamol + Dextromethorphan + Pseudoephedrin			Giảm đau, hạ sốt và tình trạng có viêm mũi, sung huyết mũi, nghẹt mũi, ức chế ho. Làm trong giọng. Hiện tại pseudoephedrine là thuốc kiểm soát đặc biệt do là tiền chất có thể chế ma túy đá.
Paracetamol + Chlorpheniramine + Phenylpropanolamine (Tiffy)		1 viên x 2-3 lần/ngày	Giảm đau, hạ sốt và tình trạng có viêm mũi, sung huyết mũi, nghẹt mũi, hắt hơi, sổ mũi.
Paracetamol+             Ibuprofen		Khuyến cáo NSX	Tăng tác dụng và tốc độ hạ sốt, tuy không nhiều. Tăng nhẹ khả năng giảm đau.
Paracetamol + Ibuprofen + Caffein		1 viên x 2-3 lần/ngày	Tăng nhẹ khả năng giảm đau. Caffein giúp giữ tỉnh táo.

2.     Thuốc giảm đau họ Morphin.

Thuộc vào nhóm thuốc kiểm soát đặc biệt, thường chỉ được bệnh viện cấp cho bệnh nhân đau do ung thư giai đoạn cuối, đau nội tạng hoặc AIDS. Dạng sử dụng trên thị trường là dạng phối hợp ở nồng độ cho phép. Có thể tham khảo bảng ở mục NSAIDs.

Cơ chế: Tác động lên receptor opioid ở não làm ngăn cản dẫn truyền và tiếp nhận tín hiệu đau thông qua nhiều cơ chế. Thuốc dễ gây nghiện.

3.     Thuốc trị Gout.

Thuốc trị gout gồm 2 loại: Giảm đau, kháng viêm trong cơn gout cấp và thuốc làm giảm acid uric máu trong gout mạn. 

v Tóm tắt thuốc trị Gout:

Thuốc	Liều dùng		Dùng trong trường hợp		Ghi chú
NSAIDs	Mục 1		Giảm đau trong cơn gout cấp		Là loại thường dùng nhất trong nhà thuốc
Colchicin	Liều dùng: 0,6-1,2mg khởi đầu và 0,6mg mỗi 2 giờ cho đến khi hết đau hoặc xuất hiện độc tính. (hoặc 3 viên/ngày đầu, 2 viên/ngày 2, 1 viên từ ngày thứ 3 trở đi) Liều phòng ngừa: 0,6mg x 1-3 lần/ngày.		Giảm đau và kháng viêm do gout cấp trong 12-24h. Phòng ngừa gout ở liều thấp.		Gây tiêu chảy và có hệ số trị liệu thấp. Thuốc hàng 2.
Allopurinon		Khởi đầu 100mg/ngày → 300mg/ngày trong 3 tuần. Tối đa: 400-600mg/ngày. Nên khởi đầu kèm NSAIDs.		Trị gout mạn tính có sỏi urat trong giai đoạn giữa các cơn gout cấp.	Tránh thay đổi đột ngột acid uric huyết vì dễ gây cơn gout cấp tái phát do phản ứng ngược.
Corticoid		Mục 2		Giảm đau trong cơn gout cấp.	Thường ít sử dụng. Sử dụng khi không dùng được NSAIDs
Probenecid		Liều dùng: 0,5mg/ngày → 1g/ngày		Trị gout giữa các cơn khi đã có một vài cơn gout cấp. Thuốc hiệu quả và tương đối an toàn	Uống nhiều nước (>2 lít/ngày). Có thể có cơn gout cấp trong 6-12 tháng
Uricase		Ý kiến Bác sĩ			Ít gặp

4.     Corticoid: prednisolon, metylprednisolon, dexamethason.

Là nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm có cấu trúc vòng steroid. Không có tác dụng hạ sốt. Cải thiện đau nguồn gốc thần kinh như đau hậu zona, đau do chèn ép thần kinh, đau do thần kinh giao cảm, đau do ung thư, đau do thần tăng áp lực nội sọ và giảm chèn ép dây tủy sống do giảm phù nề. Cơ chế giảm đau chưa rõ, có lẽ do giảm áp lực trên mô thần kinh do giảm sưng viêm và phù nề.

Cơ chế tác động: Kích thích receptor nội bào điều hòa hoạt động gene dẫn đến thành lập lipocortin là chất ức chế phospholipase A₂ nên ngưng sản xuất các yếu tố gây viêm như leukotrien, thromboxan, prostaglandin. Đồng thời có tác dụng ức chế miễn dịch.

v Nguyên tắc sử dụng corticoid:

Corticoid chủ yếu trị triệu chứng và có nhiều tác dụng phụ, vì vậy chỉ dùng khi không còn giải pháp nào khác và sử dụng với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất.

+ Dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

+ Giảm liều ngay khi có thể.

+ Theo dõi thường xuyên và phòng ngừa biến chứng.

+ Uống thuốc vào lúc 8h buổi sáng. Không khuyến cáo uống chia liều 8h buổi sáng + 15h buổi chiều, mặc dù cách uống này có hiệu lực cao hơn và kiếm soát bệnh nhanh hơn, tuy nhiên lại tăng khả năng gây suy vỏ thượng thận hơn.

+ Không nên sử dụng quá 7 ngày trừ trường hợp thật sự cần thiết và phải có ý kiến của bác sĩ. Thời gian điều trị là yếu tố quan trọng, vì dùng corticoid liều cao trong thời gian ngắn (<1 tuần) sẽ kiểm soát được bệnh và ít độc tính hơn dùng liều thấp dài ngày.

+ Nếu dùng corticoid dưới 2 tuần thì có thể dừng thuốc bất cứ lúc nào. Dùng > 2 tuần, khi ngừng phải có ý kiến của Bác sĩ, giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn vì dễ gây cơn suy thượng thận cấp.

v Danh sách các thuốc nhóm corticoid:

Thuốc	Tiềm lực kháng viêm	Tiềm lực giữ Na+	Tiềm lực tác động tại chỗ	Liều tương đương (mg)	Chú thích
Corticoid tác động nhanh (t1/2 sinh học 8-12 giờ)
Hydrocortison*	1	1	1	20	Thuốc lựa chọn điều trị thay thế và cấp cứu
Cortison	0,8	0,8	0	25	Rẻ tiền. Không dùng kháng viêm vì hoạt tính MC cao
Corticoid tác động trung bình (t1/2 sinh học 12-36 giờ)
Prednison	4	93	0	5	Chỉ có hoạt tính khi chuyển thành Prednisolon
Prednisolon*	4	0,3	4	5	Thường được sử dụng nhất
Metylprednisolon (Medrol 4mg)	5	0,25	5	4
Triamcinolon	5	0	5	4	Tương đối độc hơn chất khác
Corticoid tác động dài (t1/2 sinh học 36-54 giờ)
Betamethason	25	0	10	0,6	Kháng viêm và ức chế miễn dịch, đặc biệt khi có ứ nước. Là thuốc lựa chọn để ức chế tiết ACTH
Dexamethason*	25	0	10	0,75
Mineralocorticoid	0	20	0		Tiêm, viên thuốc nhỏ
Fludrocortison*	10	250	10	2	Lựa chọn khi cần tác dụng MC đường uống
Paramethason	30-40	0

Thuốc có thời gian bán thải càng dài, tác động càng mạnh, tuy nhiên tác dụng phụ cũng tăng tương đương.

v Tác dụng không mong muốn:

+       Loét dạ dày.

+       Suy vỏ thượng thận.

+       Hội chứng Cushing.

+       Loãng xương, tăng đường huyết, tăng huyết áp.

+       Nhiễm trùng và suy giảm miễn dịch.

5.     Thuốc hỗ trợ giảm đau.

Gồm các nhóm thuốc khác như thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, chống co thắt cơ trơn…

a)    Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA).

Thuốc tác động với 2 cơ chế: đáp ứng vỏ thượng thận và đáp ứng giao cảm. Đáp ứng vỏ thượng thận kích thích vỏ thượng thận tăng sản xuất glucocorticoid nội sinh nên làm giảm đau. Đáp ứng giao cảm ức chế thu hồi serotonin và norepinephin vào nơi dự trữ vì vậy tăng cường tác dụng giảm đau.

Liều giảm đau thấp hơn liều điều trị trầm cảm, vì thế ít có tác dụng phụ lên hệ thần kinh. Hiệu quả giảm đau trên lâm sàng là cải thiện tính khí và giấc ngủ, chống lo âu và giảm tiếp nhận cảm giác đau. Thuốc mất 1-2 tuần để có tác dụng.

Dùng giảm đau hậu zona, đau do thần kinh, bệnh thần kinh do tiểu đường loại đau nhói. Thường dùng nhất là amitriptylin (10-50 mg/ngày).

IMAO ít dùng, trừ khi không dung nạp với TCA. Thuốc nhóm SSRI chưa được nghiên cứu kỹ nên không dùng.

b)    Thuốc trị động kinh: Phenytoin, carbamazepin, valproat, gabapentin.

Ổn định màng tế bào vì thế dùng giảm đau thần kinh sinh ba, đau thần kinh do tiểu đường, đau đầu migraine, đau thần kinh, đau hậu zona. Liều thay đổi tùy đáp ứng bệnh nhân. Thuốc đắt tiền nên không phải là thuốc hàng đầu.

c)     Thuốc làm giãn cơ.

Dùng để làm giảm co thắt cơ trơn trong các bệnh đường ruột như: Alverin dùng trong co thắt ruột do tiêu chảy; Mephenesin giảm co thắt cơ ở lưng, cột sống, thoái hóa khớp, Diazepam dùng để giảm co thắt cơ do tình trạng kích thích thần kinh...

·        Bảng tóm tắt một số thuốc hỗ trợ giảm đau.

Thuốc	Liều dùng			Dùng trong trường hợp	Ghi chú
Alpha Chymotrypsin 4,2 mg	2 viên x 3-4 lần/ngày			Để giảm bài tiết trên đường hô hấp. Phối hợp với thuốc để giảm đau và sưng viêm trong viêm họng, viêm xoang và viêm tai giữa. Giảm chứng viêm, phù nề ở tổ chức do chấn thương hoặc nhiễm trùng, gout.	Không dùng cho người có vết thương hở, hạn chế sử dụng cho PNCT và cho con bú.
Nefopam (Dosidiol 30mg)	1 viên x 2 lần/ngày			Cơn đau cấp và mạn tính trong: Đau do thần kinh, đau đầu, đau cơ, chứng co thắt, đau răng, đau bụng kinh, đau do chấn thương, đau hậu phẫu, đau do sỏi mật, cơn đau quặn thận, đau do ung thư.	Không dùng cho trẻ <15 tuổi, tiền sử co giật, glaucome.
Gabapentin (Gaberon 300)	300-1200mg x 3 lần/ngày			Đau do tổn thương thần kinh.	Không dùng cho trẻ <3 tuổi.
Carbamazepin	400-800 mg/ngày			Đau thần kinh sinh ba. Đau thần kinh, đau nhói, đau rát.	Không dùng cho trẻ <6 tuổi, suy tủy, ko dùng chung IMAOs. Thuốc có thể gây buồn ngủ.
Amitriptylin	10-75 mg/ngày			Đau thần kinh, đau đầu loại căng	Không dùng chung với IMAO. Không dùng cho trẻ <12 tuổi.
Flunarizin	300mg x 2 viên/ngày.			Đau nửa đầu.	Uống vào buổi tối. Không dùng cho trẻ em < 12 tuổi.
Alverin (Dospamin 40)	60-120mg x 1-3 lần/ngày			Đau do co thắt cơ trơn ở đường tiêu hoá như hội chứng ruột kích thích, bệnh đau túi thừa của ruột kết, đau do co thắt đường mật, cơn đau quặn thận. Thống kinh nguyên phát (tức đau bụng kinh)	Không dùng cho trẻ em < 12 tuổi. Bảo quản nhiệt độ <250C.
Mephenesin		250mg x 2-4 viên x 2-3 lần/ngày (tương ứng 4-12 viên)		Điều trị hỗ trợ các co thắt cơ gây đau: + Thoái hóa đốt sống và rối loạn tư thế cột sống, vẹo cổ, đau lưng, đau thắt lưng. + Đau do co thắt cơ.	Thuốc có thể gây buồn ngủ. Không dùng chung với rượu và các thuốc ức chế TKTW.
Diazepam (Seduxen)		5-10mg/1 lần		Đau do co thắt cơ trơn. Cơ co cứng do não hoặc thần kinh ngoại biên, co giật.	Không dùng quá 15-20 ngày vì có thể gây nghiện
Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan)			Đau do co thắt cơ trơn, dạ dày – ruột, co thắt và nghẹt đường mật, đường niệu – sinh dục, cơn đau quặn thận và mật.		Thường gặp trong bệnh viện
Drotaverine (Spaverin)		40 mg x 2-3 lần/ngày	Là thuốc chống co thắt không thuộc nhóm kháng cholin. Giảm đau do co thắt ruột. Hội chứng ruột kích thích. Đau quặn mật, đau quặn thận. Đau do co thắt tử cung: Đau bụng kinh, dọa sảy thai.
Thiabendazole (Mintezol, Niczen)		Liều duy nhất 500mg	Kháng viêm, giảm triệu chứng trong bệnh do giun sán.

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau:

+ Nên điều trị sớm trước khi cơn đau xảy ra, ngăn cơn đau cấp thành cơn đau mạn khó chữa.

+ Nếu đau cơ – xương – khớp, đau không nguồn gốc thần kinh hay nội tạng thì nên dùng NSAIDs.

+ Phải đạt liều tối đa trước khi chuyển sang thuốc ở bậc cao hơn.

+ Thuốc là điều trị cơ bản nhưng nên phối hợp với vật lý trị liệu.

+ Chọn thuốc hỗ trợ giảm đau dựa vào nguồn gốc bệnh.

Đọc thêm: http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/155

Diễn đàn Y Dược Trà Vinh